位于黄陵县田庄镇西石狮村北约200米的台地上，东、西、北为深沟。1988年文物普查登记：碑首0.07米×0.9米×0.17米，碑身1.48米×0.8米×0.21米，碑座0.10米×0.7米×0.30米。四螭首下垂，碑身两侧边栏为云雷纹，无收分，碑文楷书为：“尚书礼部记，坊州中部县十像寺僧普云受状告见□□□□□□石狮村院本院自来别无名颇己□□□□□□□着钱□□乞立院名勘会资须□□牒奉：敕□□特赐精严院县至准……剌故□□大定三年玖月初五日全文。奉□□大夫行太常博士。”为金大定年立。（方框为无法辨认之字迹。）
参见《黄陵县志》第714页
陕西省黄陵县志编纂委员会编
西安地图出版社
1995年初版
